藤岡教室夏期講習申込フォーム
入力フォーム
確認画面
送信完了
夏期講習へのお申し込み
お申し込み内容
希望校舎
【必須】
【校舎を選択してください】
----- 四谷大塚S -----
板宿本部校
岡本校
----- 四谷大塚WiN -----
西神中央校
西鈴校
学年
【必須】
--学年をご選択ください--
小1
小2
小3
小4
小5
小6
※夏期講習の開講学年が表示されます
ご希望の講座
【必須】
レギュラー講習
中学受験入門講習
算数復習講座
1つ以上チェックしてください
※オプション講座の受講をご希望の方は備考欄にご記入ください
お子さまの情報
生徒氏名
【必須】
ふりがな
【必須】
性別
【任意】
男
女
生年月日
【任意】
西暦
2015年
2014年
2013年
2012年
2011年
2010年
月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
お通いの小学校
【任意】
紹介者名
【任意】
友人紹介制度にて申し込まれる場合は、紹介者のお名前をご記入ください。
ご連絡先情報
保護者氏名
【必須】
保護者ふりがな
【必須】
メールアドレス
【必須】
※半角英数
※携帯電話の場合「wa-juku.co.jp」の受信設定をお願いします
連絡のつきやすい電話番号
【必須】
※半角数字(ハイフンなし)
郵便番号
【任意】
※半角数字(ハイフンなし)
住所(自動入力)
【任意】
番地・マンション名
【任意】
※カタカナは全角でご記入ください(半角カナは文字化けになります)
備考欄
【任意】
プライバシーポリシー
に同意をお願いします
上記に同意します
(チェックすると次に進めます)
ご記入いただいた情報は、SSLにより暗号化されて送信されます。