学童保育体験申込フォーム

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申込内容
申込内容	学童保育体験
校舎	JR塚口校
現在の学年【必須】
希望日【必須】	※開校日は月曜～金曜となります。第一希望日：第二希望日：第三希望日：
実施時間	14:30～18:30
申込者の情報
生徒氏名【必須】	姓名
ふりがな【必須】	姓名
性別【必須】	男　女
保護者氏名【必須】	姓名
お通いの学校【必須】
メールアドレス【必須】	※半角英数 ※携帯電話の場合「wa-juku.co.jp」の受信設定をお願いします
連絡のつきやすい電話番号【必須】	※半角数字
郵便番号【必須】	※半角数字(ハイフンなし可)
住所(自動入力)【必須】
番地・マンション名【必須】
【任意】

アンケートにご協力ください[任意]
今回の申込のきっかけは何ですか？（いずれか１つ）
折込みチラシ[朝日] 折込みチラシ[読売] 折込みチラシ[神戸] 折込みチラシ[毎日] 折込みチラシ[日経] 折込みチラシ[リビング] タウン誌掲載広告ホームページを見て …検索語句：ＤＭ（郵送物）を見て駅や電車の看板・ポスターを見て …駅または路線名校門前配布通りがかり家族や友人から聞いてポスティングチラシを見てその他(以下にご記入ください)

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今回の申込のきっかけは何ですか？（いずれか１つ）

折込みチラシ[朝日]
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折込みチラシ[神戸]
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…検索語句：
ＤＭ（郵送物）を見て
駅や電車の看板・ポスターを見て
…駅または路線名
校門前配布
通りがかり
家族や友人から聞いて
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